醫(yī)療損害糾紛被告方上訴狀（通用15篇）
醫(yī)療損害糾紛被告方上訴狀 篇1
上訴人程某某(一審原告)，女，19__________年_____月__________日生，漢族，徐州市第_____中學學生，住徐州市丹桂園_____-_____-_______________室。
法定代理人老程，男，195_____年_____月__________日出生，漢族，住址同上。系上訴人程某某之父。
被上訴人徐州市某某工人醫(yī)院(一審被告)，
住所地：_________________徐州市某某路_______________號
法定代表人張某某，職務(wù)：_________________院長
上訴人因不服徐州市云龍區(qū)人民法院作出的(20__)云民一初字第_____________號民事判決書，現(xiàn)提起上訴。
訴訟請求：_________________
1、依法撤銷(20__)云民初字第_____________號民事判決書，依法重新作出公正判決;
2、一、二審訴訟費用由被上訴人承擔。
事實與理由：_________________
綜上所述，一審法院審理程序違法、認定事實不清、適用法律錯誤，請求二審法院查明事實真相、明辨法理、保護弱者，依法改判，還上訴人一個公平與正義，以維護法律的權(quán)威性!
此致
徐州市中級人民法院
上訴人：_________________
年 月 日
醫(yī)療損害糾紛被告方上訴狀 篇2
上訴人：______________，女，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________
被上訴人：______________，男，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________
上訴人因不服_______人民法院(20_______)_____民初字第_____號民事判決書，現(xiàn)依法提出上訴。
上訴請求：_________________
一、撤銷深圳市南山區(qū)人民法院(20__________)深南法民一初字第_____號民事判決中的第二項、第三項和第四項;
二、判令婚生子某丙由原告撫養(yǎng)，被告每月支付撫養(yǎng)費3000元，直至小孩年滿十八周歲止;
三、對_______________(下稱涉訴房產(chǎn))按上訴人取得60%、被上訴人取得40%的比例進行分割;
四、案件的訴訟費用由被上訴人承擔。
事實和理由：_________________
一、婚生子某丙由原告撫養(yǎng)更有利于其成長。
上訴人現(xiàn)年五十八歲，已近退休，加上二次失敗婚姻，主客觀上已無再婚生育小孩的可能。上訴人是南山區(qū)人民檢察院工作人員，有穩(wěn)定、中等的收入，文化程度較高，性格溫雅，跟婚生子某丙感情深厚，有利于其生活和教育;反觀被上訴人，其無穩(wěn)定的工作和收入，文化程度低，性格暴烈，多次當著孩子對上訴人實施家暴，自20__年家庭矛盾發(fā)生以來屢次唆使孩子對上訴人和其他家屬進行辱罵，將小孩送回鄉(xiāng)下交付外人照料，既無法保障孩子的生活也明顯不利于孩子的教育和身心發(fā)展。
二、涉訴房產(chǎn)的評估價值有誤，上訴人分得60%更為公平合理。
其一，深圳市新永基土地房地產(chǎn)評估顧問有限公司對涉訴房產(chǎn)估價的結(jié)論為：_________________涉訴房產(chǎn)在估價時點20__年4月14日的市場價值為13029600元。而事實是，因被上訴人阻止評估師在估價過程中依法進入房間內(nèi)部查看，致使評估師未能考慮房屋的位置、朝向和室內(nèi)裝修裝飾等情況，進而低估了涉訴房產(chǎn)的價值。另，上訴人事后咨詢了附近的房地產(chǎn)中介，其都認為涉訴房產(chǎn)的現(xiàn)值不低于1600萬元。故，涉訴房產(chǎn)的評估價值有誤，應(yīng)當依上訴人申請另行指定評估機構(gòu)進行重新估價。其二，涉訴房產(chǎn)是上訴人婚后因誤信可以和被上訴人白頭偕老而以自己的個人財產(chǎn)購買并登記于雙方名下的，涉訴房產(chǎn)在購買后也是以上訴人的收入加以維護的。被上訴人婚后無穩(wěn)定的工作和收入，主要擔任家庭主婦但對其丈夫、小孩和老人并未付出較多撫養(yǎng)照顧義務(wù)，而多由聘請的家庭保姆經(jīng)營;被上訴人多次對上訴人實施家暴，捏造上訴人和保姆通奸的事實后到上訴人工作單位、紀委、公安等機關(guān)進行誣告陷害，并借助網(wǎng)絡(luò)媒體進行傳播，對上訴人的聲譽造成極其惡劣的影響;被上訴人在20__年和上訴人發(fā)生激烈矛盾后先后多次對夫妻共同銀行賬戶進行取現(xiàn)和轉(zhuǎn)支。故，基于上述事實和情形上訴人分得60%更為公平合理。
綜上，上訴人認為，婚生子某丙由被上訴人撫養(yǎng)不利于其未來的成長，由原告撫養(yǎng)更有利于其身心發(fā)展;涉訴房產(chǎn)的評估因被上訴人的違法阻撓而使得估價有誤，應(yīng)當重新評估;上訴人對涉訴房產(chǎn)的購買、維護以及家庭生活的經(jīng)營貢獻更大，上訴人對此次離婚具有嚴重過錯并有轉(zhuǎn)移共同財產(chǎn)行為，應(yīng)當少分。
鑒于此，特訴至貴院，請求依法支持原告之訴訟請求，維護原告之合法權(quán)益。
此致
__________人民法院
具狀人：______________
_____年_____月_____日
醫(yī)療損害糾紛被告方上訴狀 篇3
原告：_________________性別 ：___ 民族 ：___ 出生_____年_____月_____日單位原籍 ：_________________ 現(xiàn)住址 ：_________________ 身份證號 ：_________________
被告：_________________ 性別 ：___ 民族 ：___ 出生_____年_____月_____日單位原籍 ：_________________ 現(xiàn)住址 ：_________________ 身份證號 ：_________________
訴訟請求：_________________
一、依法分割同居期間所取得的財產(chǎn)。
二、判決女兒__________由原告撫養(yǎng)、被告每月支付撫養(yǎng)費1000元。
三、本案訴訟費由被告承擔。
事實和理由：_________________
寫明雙方一起同居的事實、同居期間取得的財產(chǎn)狀況、子女狀況;要求對方支付撫養(yǎng)費，可以寫出對方的經(jīng)濟狀況等。
此致
__________區(qū)人民法院
具狀人：_________________
__________年__________月__________日
醫(yī)療損害糾紛被告方上訴狀 篇4
上訴人：_________________某某，男，年月日出生，漢族，�。篲________________
職業(yè)：_________________聯(lián)系電話：_________________
被上訴人：______________有限公司住所地：_________________
實際經(jīng)營地：_________________
法定代表人：_________________某某，該公司董事長聯(lián)系電話：_________________
上訴請求事項：_________________
上訴人因與被上訴人勞動爭議糾紛一案，不服_______________區(qū)人民法院作出的(201_____)_______________民初字第_______________號民事判決書，現(xiàn)依法向貴院提起上訴。請求判令被上訴人
一、支付_______________元;
二、支付_______________工資_______________元;
三、_______________;
四、一審、二審的訴訟費用由被上訴人承擔
上訴理由
上訴人與被上訴人勞動爭議糾紛一案，上訴人曾于依法向_______________區(qū)人民法院起訴(以下簡稱一審法院)，一審法院于適用簡易程序公開審理此案，現(xiàn)已作出判決。上訴人認為一審法院作出的(201_____)_______________民初字第_______________號民事判決書(以下簡稱判決)中認定的部分事實不符合客觀情況，且理解及適用法律值得商榷。據(jù)此，上訴人不服依法向貴院上訴，對主要上訴請求事項的上訴事實與理由具體闡述如下：_________________
一、被上訴人應(yīng)支付上訴人_______________元
二、被上訴人應(yīng)支付上訴人_______________工資_______________元;
三、請求判令被上訴人為上訴人_______________;
以上是針對主要上訴請求事項的上訴事實與理由的具體闡述，上訴人為維護自身合法權(quán)益，特上訴至貴院，懇請貴院在查清案件事實的基礎(chǔ)上依法公正判決。
此致
_______________市中級人民法院
上訴人：_________________
_____年_____月_____日
醫(yī)療損害糾紛被告方上訴狀 篇5
上訴人：______________，性別:_____，________年____月____日生，漢族，職業(yè)：________________，住址：_________________聯(lián)系方式：_____________
被上訴人：____________，性別:_____，________年____月____日生，漢族，職業(yè)：________________，住址：_________________聯(lián)系方式：_____________
請求事項：_________________
1、被申請人向申請人支付所欠工資10000元，
2、支付克扣申請人應(yīng)得出差補貼及申請人出差墊付款5000元，
3、支付經(jīng)濟補償金2個月(每月工資5000元，工資報酬的百分之二十五)共4000元，
4、被申請人承擔勞動仲裁費用。
事實與理由：_________________
申請人于_____年_____月正式到被申請人李__________華通豐田旅游汽車服務(wù)有限公司上班，擔任其副總經(jīng)理一職，當時由于公司經(jīng)營不規(guī)范，沒有簽訂勞動合同，申請人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策，在總經(jīng)理審批后舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發(fā)展到現(xiàn)在的七十余輛車。今年又為公司完成春運，由于公司新車上牌耽誤等原因，導致沒有按預約的時間到達，預定任務(wù)為100萬元，實際回收70萬元，除去費用，不算來回載客贏利，每臺車的凈利仍能達到10萬元，對于這樣的利潤對于被申請人李建平華通豐田旅游汽車服務(wù)有限公司來說，還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補助、應(yīng)報銷的業(yè)務(wù)款項不予發(fā)放�；谝陨鲜聦�，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟補償辦法》等的相關(guān)規(guī)定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。
此致
_____________人民法院
附：本上訴狀副本__________份
上訴人：_________________(簽名)
_____年_____月_____日
醫(yī)療損害糾紛被告方上訴狀 篇6
反訴人(本訴被告)：_________________
地址：_________________
法定代表人：_________________
委托代理人：_________________
被反訴人(本訴原告)：_________________
地址：_________________
法定代表人：_________________
反訴請求：_________________
1、判令被反訴人________________;
2、反訴訴訟費用由被告承擔。
事實和理由：_________________
(根據(jù)起訴狀內(nèi)容進行書寫，整理有利于自己的證據(jù)材料)反訴人請求貴院在查明本訴事實、判決駁回原告起訴的同時，判決支持反訴人的請求。
此致
_____人民法院
具狀人：_________________
_____年_____月_____日
醫(yī)療損害糾紛被告方上訴狀 篇7
法定代表人：_________________楊__________。
被上訴人：_________________上海市某區(qū)人力資源和社會保障局，住所地上海市某區(qū)浦東大道141號1號樓;
法定代表人：_________________莊某華，局長。
訴訟請求
1、撤銷某區(qū)人民法院(20__)浦行初字第_____號行政判決書;
2、撤銷被上訴人于20__年3月29日作出的浦人社認結(jié)(20__)字第_____號工傷認定書;
上訴理由
就上訴人與被上訴人在本案中的爭議焦點--職工參加完公司年夜飯回家途中是否屬于下班途中這一問題，一審判決認為，年夜飯作為公司組織員工參加的集體活動，與工作存在緊密聯(lián)系，是工作的合理延伸，T某某在參加上訴人組織的年夜飯后回家途中應(yīng)屬于下班途中。遂據(jù)此維持了被上訴人作出的工傷認定。但上訴人認為，參加完年夜飯回家途中不應(yīng)屬于工傷保險條例所指的下班途中。具體理由如下：_________________
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——————
綜上，上訴人認為一審判決適用法律錯誤，故提出上訴，望判如所請!
上訴人：_________________
年 月 日
醫(yī)療損害糾紛被告方上訴狀 篇8
上訴人：_____________
被上訴人(刑事自訴案件自訴人或被告人、刑事附帶民事案件原告人或被告人，刑事公訴案件被告人提出上訴者不列被上訴人)：_________________
上訴人因_____________一案，不服_____________人民法院________________年_______________月___________日字第___________號刑事判決(或裁定)，現(xiàn)提出上訴。
上訴請求：_____________
事實和理由：_____________
此致
_________________人民法院
上訴人：_________________
代書人：_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
附：_________________本上訴狀副本_____________份、
以上是對民事上訴狀運輸合同糾紛方面的該如何寫問題的解答
醫(yī)療損害糾紛被告方上訴狀 篇9
上訴人：_________________，男，*年**月**日出生，漢族，**省**縣人。
住址：_________________
身份證號碼：_________________
委托代理人：_________________章明，江西開河律師事務(wù)所律師
被上訴人：_________________，女，成年，漢族，江西進賢縣人，
住所：_________________。
上訴請求
撤銷江西省進賢縣人民法院(20__)進民二初字第111號民事判決書，并依法改判被上訴人向上訴人償還借款本金30000元及利息;
本案一、二審訴訟費用由被上訴人承擔。
事實及理由
上訴人訴被上訴人借款糾紛一案，上訴人已于20__年7月2日收到進賢縣人民法院(20__)進民二初字第111號民事判決書。上訴人認為，一審判決認定事實不清、適用法律錯誤。具體事實及理由如下：_________________
上訴人在一審共提交三份證據(jù)，分別是：_________________1、上訴人身份證復印件2、中國建設(shè)銀行轉(zhuǎn)賬憑條、銀行卡、網(wǎng)銀對賬單3、中國聯(lián)通手機話費繳費發(fā)票及上訴人與被上訴人通話錄音。原審判決書對證據(jù)3的通話錄音未予認定，對其他證據(jù)的真實性、合法性和關(guān)聯(lián)性都予以確認。上訴人認為：_________________被上訴人辯稱該30000元款項系上訴人向被上訴人的還款，本案被上訴人沒有且未出示任何證據(jù)支持其答辯主張;而上訴人的證據(jù)已經(jīng)形成了完整的證據(jù)鏈證明其訴訟請求。
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第70條第(三)款，有其他證據(jù)佐證并以合法手段取得的、無疑點的視聽資料或者與視聽資料核對無誤的復制件。對方當事人提出異議但沒有足以反駁的相反證據(jù)的，人民法院應(yīng)當確認其證明力。錄音證據(jù)的內(nèi)容可清晰的分辨出：_________________該電話表明系被上訴人尋求上訴人的幫助，一審判決對此并未予以認定，反而僅憑被上訴人沒有任何證據(jù)支持的還款說法而認定上訴人的證據(jù)不足，顯然系違背民事訴訟“誰主張誰舉證”的基本證據(jù)規(guī)則的。
并且，上訴人認為：_________________即使不考慮錄音證據(jù)，上訴人已證明且被上訴人亦自認收到上訴人的3萬元款項;在被上訴人不能證明在此前其向上訴人支付過任何款項的情況下，被上訴人的該筆收款即沒有任何法律及事實上的依據(jù)，構(gòu)成不當?shù)美�。為此被上訴人亦有返還的法律義務(wù)。
綜上，上訴人認為一審判決認定事實及適用法律錯誤。請貴院審查，依法保障上訴人的合法權(quán)利。
此致
___________人民法院
具狀人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
醫(yī)療損害糾紛被告方上訴狀 篇10
原告：_________________
法定代理人：_________________
被告：_________________
一、訴訟請求
1、判令被告支付拖欠原告的撫養(yǎng)費_________________元;
2、判令被告承擔本案的涉訴費用。
二、事實與理由
原告系被告親生兒子。_________________年_______月_______日，被告與原告之母因夫妻感情不和經(jīng)__________法院判決離婚，原告由母親撫養(yǎng)，被告每月支付撫養(yǎng)費___________元，該撫養(yǎng)費在當時也僅夠維持。但隨著近年物價的逐年增高，原告因上學及生活開支的需要，每月_________元的撫養(yǎng)費早已不夠，而原告生母又沒有固定生活來源，一直未再婚，獨自承擔原告的撫養(yǎng)費用非常困難，被告雖有較高的經(jīng)濟收入，但基于與生母的關(guān)系惡化，拒不增加撫養(yǎng)費用。原告生母故起訴至法院，于_______年_______月_______日經(jīng)__________法院(_______)_____民權(quán)初字第_____號判決，判決被告每月給付原告撫養(yǎng)費_______元，從_______年_______月_______日起給付至原告年滿18周歲并高中畢業(yè)時止。然而判決書下來后，被告拖欠_______月份至_______月份的撫養(yǎng)費，_______年_______月至_______年_______月的撫養(yǎng)費被告也從未給付原告，經(jīng)原告多次找到被告協(xié)商無果，為維護原告合法權(quán)益，特訴至人民法院，請求法院依法判決被告支付拖欠原告的撫養(yǎng)費_______元(_______個月_____元)，并支持原告訴求。
此致
__________人民法院
具狀人：_________________
__________年__________月__________日
醫(yī)療損害糾紛被告方上訴狀 篇11
上上訴人：______________，女，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________
被上訴人：______________，男，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________
上訴人因_____________(寫明案由,即糾紛的性質(zhì))一案不服_____________人民法院(寫明一審法院名稱)_________________第_______________號__________判決,現(xiàn)提出上訴。
上訴請求及理由如下：_________________
請求事項：_________________(寫明提出上訴所要達到的目的)
事實和理由：_________________(寫明上訴的事實依據(jù)和法律依據(jù),應(yīng)針對一審判決認定事實、適用法律或?qū)徟谐绦蛏洗嬖诘膯栴}和錯誤陳述理由)
此致
_____________人民法院
上訴人：_________________(簽名或蓋章)
_____________年__________月__________日
醫(yī)療損害糾紛被告方上訴狀 篇12
上訴人(一審原告)：_________________
上訴人(一審原告)：_________________
被上訴人(一審被告)：_________________
法定代表人：_________________
地址：_________________
被上訴人(一審被告)：_________________
法定代表人：_________________
地址：_________________
被上訴人(一審被告)：_________________
法定代表人：_________________
地址：_________________
上訴人因醫(yī)療損害賠償糾紛一案，不服鄭州市中原區(qū)人民法院(20__)中民一初字第2435號民事判決，特提起上訴。
上訴請求：_________________
1、撤銷鄭州市中原區(qū)人民法院(20__)中民一初字第2435號民事判決：_________________
2、改判被上訴人承擔各項賠償費用共計200000元：_________________
3、一審、二審訴訟費用均由被上訴人承擔。
上訴事實和理由：_________________
此致
_____________人民法院
附：本上訴狀副本__________份
上訴人：_________________(簽名)
_____年_____月_____日
醫(yī)療損害糾紛被告方上訴狀 篇13
上訴人：______________，性別:_____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________
被上訴人：______________有限公司住所地：_________________
實際經(jīng)營地：_________________
法定代表人：_________________，該公司董事長聯(lián)系電話：_________________
上訴請求事項：_________________
上訴人因與被上訴人勞動爭議糾紛一案，不服_______________區(qū)人民法院作出的(201_____)_______________民初字第_______________號民事判決書，現(xiàn)依法向貴院提起上訴。請求判令被上訴人
一、支付_______________元;
二、支付_______________工資_______________元;
三、_______________;
四、一審、二審的訴訟費用由被上訴人承擔
上訴理由
上訴人與被上訴人勞動爭議糾紛一案，上訴人曾于依法向_______________區(qū)人民法院起訴(以下簡稱一審法院)，一審法院于適用簡易程序公開審理此案，現(xiàn)已作出判決。上訴人認為一審法院作出的(201_____)_______________民初字第_______________號民事判決書(以下簡稱判決)中認定的部分事實不符合客觀情況，且理解及適用法律值得商榷。據(jù)此，上訴人不服依法向貴院上訴，對主要上訴請求事項的上訴事實與理由具體闡述如下：_________________
一、被上訴人應(yīng)支付上訴人_______________元
二、被上訴人應(yīng)支付上訴人_______________工資_______________元;
三、請求判令被上訴人為上訴人_______________;
以上是針對主要上訴請求事項的上訴事實與理由的具體闡述，上訴人為維護自身合法權(quán)益，特上訴至貴院，懇請貴院在查清案件事實的基礎(chǔ)上依法公正判決。
此致
_______________市中級人民法院
上訴人：_________________
附：_________________1、上訴狀副本1份
2、相關(guān)部分法律規(guī)定
醫(yī)療損害糾紛被告方上訴狀 篇14
上訴人(一審原告)：_______________，女，漢族，住址_______________
被上訴人(一審被告)：_______________有限公司，住所地_______________。
上訴請求：
1、請求撤銷________人民法院(________)白民初字第828號民事判決書;
2、判決被上訴人向上訴人支付違法解除勞動合同賠償金________元;
3、判決被上訴人支付上訴人________年________月________日至________年________月________日期間的工作日延時加班工資________元，休息日加班工資________元。
事實與理由：
上訴人不服南京市白下區(qū)人民法院于_____年_____月_____日作出的(_____)白民初字第828號民事判決書，特向南京市中級人民法院提起上訴。一審法院對本案事實認定不清，證據(jù)不足，適用法律錯誤，應(yīng)當撤銷其作出的判決書，依法改判，支持上訴人的上訴請求。理由如下：
一、一審法院對被上訴人是否存在拖欠加班費情況，事實認定不清，證據(jù)不足，適用法律錯誤，且對舉證責任分配錯誤，請求二審法院改判。
一審法院在被上訴人未依法提供有效證據(jù)證明其已按時足額支付加班費的情況下，錯誤認定其已經(jīng)支付加班費的事實，并將舉證責任強加給上訴人，違反法律法規(guī)規(guī)定，請求二審法院依法改判。事實與依據(jù)如下：
____________________________________
綜上，一審法院罔顧事實與法律規(guī)定，在被上訴人未能提供有效證據(jù)證明其主張或反駁上訴人主張的情況下，枉法判決，損害了上訴人的合法權(quán)益。請求二審法院依法撤銷一審判決，支持上訴人的上訴請求，以維權(quán)益!
此致
_________中級人民法院
上訴人：__________________
_____年_____月_____日
醫(yī)療損害糾紛被告方上訴狀 篇15
原告：_________________深圳市__________有限公司，住所地：_________________。
法定代表人__________，總經(jīng)理。
被告__________，男，19__________年_____月_____日出生，漢族，__________人，聯(lián)系電話__________
訴訟請求：_________________
1、判決原告不支付被告工資________元及經(jīng)濟補償金________元;
2、判決原告不支付被告解除勞動關(guān)系經(jīng)濟補償金________元及額外經(jīng)濟補償金________元;
3、本案全部訴訟費用由被告承擔。
事實和理由：_________________
被告于20__________年_____月_____日來原告處工作，初約定工作崗位為設(shè)計繪圖區(qū)域銷售，月薪__________元，六月份起，公司的設(shè)計繪圖工作由設(shè)計公司承擔，被告的工作內(nèi)容變更，工作崗位為銷售，工資從六月份起調(diào)整為月薪________元，原告通知了被告，被告對此無異議，但后因被告工作態(tài)度不誠，違反原告的規(guī)章制度，原告于20__________年_____月__________日辭退了被告。被告于20__________年_____月__________日向__________區(qū)勞動仲裁委員會申請仲裁，該會裁決由原告支付被告20__________5年_____月_____日至_____月__________日的工資4800元及25%的經(jīng)濟補償金________元;支付被告解除勞動關(guān)系的經(jīng)濟補償金3000元及50%的額外經(jīng)濟補償金1500元。原告認為：_________________被告在原告處的工作時間是20__________年_____月__________日至_____月__________日，計_____天，不滿半年。原告解除其勞動關(guān)系按相關(guān)法規(guī)的規(guī)定職工工作年限不滿半年的，補償金是發(fā)給半個月的月工資，仲裁委員會裁決給付一個月工資的經(jīng)濟補償金顯屬錯誤。同時，被告的申訴日是________月________日，依勞動爭議受保護的時效為________日，前推兩月即________月________日，對________月份前半個月工資被告已喪失請求權(quán)。且被告以拒領(lǐng)的方式放棄領(lǐng)薪，并非原告不給其發(fā)放，怎么能裁決由原告支付工資的經(jīng)濟補償金呢?
據(jù)此，原告依照《勞動法》等相關(guān)法律之規(guī)定特向貴院提起訴訟，望依法判決。
此致
深圳市_______________區(qū)人民法院
具狀人：_________________
_____年_____月_____日