社保工傷鑒定申請(qǐng)表（精選33篇）
社保工傷鑒定申請(qǐng)表 篇1
_________________
工傷職工姓名：______________;性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業(yè)：_________________;身份證件號(hào)碼：_________________;家庭住址：_____________
申請(qǐng)方名稱：_________________(單位申請(qǐng)寫明單位名稱,個(gè)人申請(qǐng)寫明個(gè)人姓名)
申請(qǐng)方聯(lián)系人：______________;申請(qǐng)方聯(lián)系電話：_____________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：______________
用人單位名稱及地址：______________工傷認(rèn)定時(shí)間：_________________年__________月__________日
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：_________________
申請(qǐng)人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)_________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
社保工傷鑒定申請(qǐng)表 篇2
工傷職工姓名：______________;性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業(yè)：_________________;身份證件號(hào)碼：_________________;家庭住址：_____________
申請(qǐng)方名稱：_________________(單位申請(qǐng)寫明單位名稱,個(gè)人申請(qǐng)寫明個(gè)人姓名)
申請(qǐng)方聯(lián)系人：______________;申請(qǐng)方聯(lián)系電話：_____________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：______________
用人單位名稱及地址：______________工傷認(rèn)定時(shí)間：_________________年__________月__________日
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：_________________
申請(qǐng)人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)_________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
申請(qǐng)方名稱：_________________
_________________年__________月__________日
社保工傷鑒定申請(qǐng)表 篇3
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
您好!
首先感謝您數(shù)年來(lái)對(duì)我的關(guān)心和照顧，同時(shí)感謝領(lǐng)導(dǎo)在百忙中審閱我的調(diào)崗申請(qǐng)!
我系在市場(chǎng)部工作的_______________，在領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷下我非常熱愛(ài)本職工作，在工作中學(xué)到了很多策劃、渠道推擴(kuò)等知識(shí);我服從領(lǐng)導(dǎo)的安排，工作中兢兢業(yè)業(yè)，與同事和睦相處，并且積極參加各類活動(dòng)，自身也得到了較好的發(fā)展。
幾年的工作經(jīng)歷，使得我迫切希望進(jìn)一步拓寬知識(shí)面，同時(shí)希望有一個(gè)直接到一線去將推廣等理念轉(zhuǎn)化為實(shí)際成果的機(jī)會(huì)，所以，我希望能夠?qū)ぷ鲘徫贿M(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，調(diào)往銷售部，給自己一個(gè)鍛煉的機(jī)會(huì)，也爭(zhēng)取為本單位多做一些貢獻(xiàn)。
因此，請(qǐng)求領(lǐng)導(dǎo)考慮到我的上述善意的出發(fā)點(diǎn)，同意我的工作調(diào)動(dòng)。謝謝!
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：______________
_____________年_____月_____日
社保工傷鑒定申請(qǐng)表 篇4
強(qiáng)制執(zhí)行申請(qǐng)書
申請(qǐng)人：______________，男(女)，_____年_____月_____日出生，_____族，_____省_____縣人，住________________(如申請(qǐng)人是單位，應(yīng)寫單位名稱、法定代表人及職務(wù)、單位所在地址)。
被申請(qǐng)人：______________，男(女)，_____年_____月_____日出生，_____族，_____省_____縣人，住________________(如申請(qǐng)人是單位，應(yīng)寫單位名稱、法定代表人及職務(wù)、單位所在地址)。
申請(qǐng)執(zhí)行依據(jù)：_________________(200_____)_______________初字第_____號(hào)判決書。
請(qǐng)求執(zhí)行事項(xiàng)：
要求強(qiáng)制被申請(qǐng)人履行(200_____)_______________初字第_____號(hào)判決書的判項(xiàng)，向申請(qǐng)人支付_____款人民幣_(tái)______________元及訴訟費(fèi)_______________元、保全費(fèi)、鑒定費(fèi)_______________元。
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人_______________糾紛一案，業(yè)經(jīng)_______________人民法院作出(200_____)_______________初字第_____號(hào)_____事判決書，現(xiàn)該判決己發(fā)生法律效力，被申請(qǐng)人至今拒不履行判決向申請(qǐng)人支付_______________款。因此，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向貴院提出申請(qǐng)，要求強(qiáng)制執(zhí)行被申請(qǐng)人支付上述款項(xiàng)。
此致
_______________人民法院
申請(qǐng)人：_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
以上就是贍養(yǎng)費(fèi)強(qiáng)制申請(qǐng)表范本，請(qǐng)采納
社保工傷鑒定申請(qǐng)表 篇5
申請(qǐng)人：_________________
被申請(qǐng)人：_________________
申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人包頭太平洋混凝土有限公司進(jìn)行重整。
事實(shí)與理由：
__________年_____月_____日申請(qǐng)人向被申請(qǐng)人提供借款元，被申請(qǐng)人書寫相應(yīng)借據(jù)，沒(méi)有提供財(cái)產(chǎn)擔(dān)保。A 約定借款日到期，申請(qǐng)人多次催要，因被申請(qǐng)人因經(jīng)營(yíng)惡化，資金周轉(zhuǎn)不靈，不能清償申請(qǐng)人的到期債務(wù)，并有多起債權(quán)均已到期都無(wú)法償還，為保護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)《中華人民共和國(guó)企業(yè)破產(chǎn)法》第二條、第七條和第七十條的規(guī)定依法申請(qǐng)宣告被申請(qǐng)人破產(chǎn)重整。
此致
_________________市中級(jí)人民法院
申請(qǐng)人：_________________
_____年_____月_____日
社保工傷鑒定申請(qǐng)表 篇6
申報(bào)單位(蓋章)
申報(bào)日期：________年________月________日
單位名稱：________________
單位編號(hào)：________________
姓名：________________
身份證號(hào)：________________
生育(流產(chǎn))日期：________________
準(zhǔn)生證碼：________________
出生證號(hào)：________________
單位開(kāi)戶名稱：________________
結(jié)婚證號(hào)：________________
單位開(kāi)戶銀行：________________
經(jīng)辦人聯(lián)系電話：________________
單位銀行賬號(hào)：________________
以上信息由單位經(jīng)辦人填寫
一胎胞數(shù)：________________
胎次：________________
生育津貼月數(shù)：________________
生產(chǎn)及計(jì)劃生育(在相應(yīng)項(xiàng)目方格處打“√”)
正常產(chǎn)□難產(chǎn)(刨腹產(chǎn)、產(chǎn)鉗、胎吸)□多胞胎□流產(chǎn)□
早產(chǎn)□引產(chǎn)□
孕3個(gè)月以下□孕3個(gè)月或3個(gè)月以上□輸卵管結(jié)扎□輸精管結(jié)扎□
備注：________________
申報(bào)單位負(fù)責(zé)人簽名：_________________
________年________月________日
社保工傷鑒定申請(qǐng)表 篇7
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
根據(jù)國(guó)家和單位關(guān)于帶薪年休假的有關(guān)規(guī)定，我擬于______年_____月_____日休假天。休假期間，我的工作已經(jīng)安排好了，請(qǐng)給于批準(zhǔn)為感!
特此申請(qǐng)
申請(qǐng)人：_________________
_______年____月__日
社保工傷鑒定申請(qǐng)表 篇8
________市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局__________分局：
本人________系________市________區(qū)居民________(女，身份證號(hào)碼________________)，系本地生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人(社�？ㄌ�(hào)：_____________;電腦號(hào)：_____________)，________年________月________日登記結(jié)婚。因本人家庭及工作單位地點(diǎn)目前均在__________省__________市，所以產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為_(kāi)_______市________院。本人于________年________月________日在________省________市________院異地就醫(yī)剖腹生下一女，屬于初婚初育，符合國(guó)家生育政策。
根據(jù)________市生育醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)管理規(guī)定，現(xiàn)申請(qǐng)報(bào)銷本人異地產(chǎn)檢及異地分娩等相關(guān)費(fèi)用，請(qǐng)予以辦理為感!
申請(qǐng)人：_________________(簽字)
申請(qǐng)時(shí)間：________年________月________日
社保工傷鑒定申請(qǐng)表 篇9
__________派出所：
我是___________，性別：______，年齡：_____歲，身份證號(hào)碼：_________________，自_______年_______月_______日從________________學(xué)校畢業(yè)后，在________________居民_______號(hào)落戶，落戶后一直處于無(wú)固定職業(yè)狀態(tài)，為生活計(jì)，本人自愿申請(qǐng)轉(zhuǎn)為農(nóng)業(yè)戶籍，即從________________居民_______號(hào)遷至_____________隊(duì)_______號(hào)，村委會(huì)同意接收，請(qǐng)派出所審核同意遷出至本人原戶籍地落戶是荷。同時(shí)承諾，所提交的證件及相關(guān)材料均屬實(shí)、合法、有效，復(fù)印件與原件一致。
此致敬禮
附申請(qǐng)材料：1、戶口復(fù)印件2、身份證復(fù)印件3、畢業(yè)證復(fù)印件。
申請(qǐng)人：__________________
_______年_______月_______日
社保工傷鑒定申請(qǐng)表 篇10
_______________公安局：
我叫_______________，性別：_________________男，生于_____年_____月_____日，_______族人，戶口所在地：_________________縣__________鎮(zhèn)_______街。因_______原因，向公安機(jī)關(guān)申請(qǐng)入戶，請(qǐng)予以批準(zhǔn)。同時(shí)承諾,所提交的證件以及有關(guān)材料真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本與原件一致，并對(duì)因提交虛假證件及材料所引發(fā)的一切后果承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
附申請(qǐng)材料：_________________
1、身份證、戶口簿復(fù)印件
2、村(居)證明
3、個(gè)人書面申請(qǐng)
4、入戶申請(qǐng)審批表
5、醫(yī)院的出生證明
申請(qǐng)人：______________
_______________年_____月_____日
社保工傷鑒定申請(qǐng)表 篇11
昆明市職工因工（�。﹦趧�(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表
工傷（因 �。┞� 工 信 息
姓名：
性別：
年齡：
一寸近期免冠彩色照片
身份證件號(hào)碼
認(rèn)定工傷決定書編號(hào)：
診治醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)傷病診斷結(jié)論：
聯(lián)系電話（必填）：（手機(jī)一） （手機(jī)二）
聯(lián)系地址：
我委提供鑒定結(jié)論免費(fèi)郵寄服務(wù)，請(qǐng)確認(rèn)聯(lián)系地址為郵寄送達(dá)地址，您是否同意以填寫的地址為郵寄送達(dá)地址并同意以郵寄方式送達(dá)鑒定結(jié)論。
□同意 簽名確認(rèn)： □不同意
用人 單 位 信 息
單位名稱：
單位聯(lián)系人（法人）：
聯(lián)系電話（必填）：（電話一） （電話二）
聯(lián)系地址：
我委提供鑒定結(jié)論免費(fèi)郵寄服務(wù)，請(qǐng)確認(rèn)聯(lián)系地址為郵寄送達(dá)地址，您單位是否同意以填寫的地址為郵寄送達(dá)地址并同意以郵寄方式送達(dá)鑒定結(jié)論。
□同意 簽名(印章)確認(rèn)： □不同意
申報(bào) 事 項(xiàng)
申請(qǐng)類型（請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打√，單項(xiàng)選擇）：□初次鑒定 □復(fù)查鑒定
申請(qǐng)事項(xiàng)（請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打√，單項(xiàng)選擇）
□工傷職工勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定 □延長(zhǎng)停工留薪期確認(rèn)
□輔助器具配置確認(rèn) □工傷康復(fù)確認(rèn)
□疾病與事故傷害關(guān)聯(lián)確認(rèn) □工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)
□因�。ǚ且蚬ぃ﹦趧�(dòng)能力鑒定 □其他受委托的勞動(dòng)能力鑒定
申請(qǐng)主體（請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打√，單項(xiàng)選擇）
□用人單位 □工傷職工或其近親屬 □社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu) □其他委托鑒定機(jī)構(gòu)
申報(bào) 事 項(xiàng) 確 認(rèn)
個(gè)人意見(jiàn)：
本人承諾：（請(qǐng)手寫描黑）以上內(nèi)容及所附其他材料均真實(shí)有效，如有虛假，愿承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。
申請(qǐng)人簽名（手�。�
年 月 日
用人單位意見(jiàn)：
�。ㄉw章）
年 年 月 日
自謀職業(yè)（靈活就業(yè)人員）參保機(jī)構(gòu)意見(jiàn)：
�。ㄉw章）
年 月 日
委托鑒定單位意見(jiàn)：
�。ㄉw章）
年 月 日
溫馨 提 示
提出勞動(dòng)能力確認(rèn)申請(qǐng)，需提交以下材料：
1.初次鑒定提交《認(rèn)定工傷決定書》原件；
2.本人居民身份證或者社會(huì)保障卡等其他有效身份證明原件；
3.有效的診斷證明、按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等完整有效的病歷材料，申報(bào)前兩個(gè)月內(nèi)的復(fù)查報(bào)告；工傷康復(fù)申請(qǐng)需提供協(xié)議機(jī)構(gòu)康復(fù)
方案，輔助器具配置需提供配置輔具編號(hào)。
填表 說(shuō) 明
1.工傷（因�。┞毠ば畔⒁粰冢汗毠ぐ础墩J(rèn)定工傷決定書》填寫，因病職工不需填寫“認(rèn)定工傷決定書編號(hào)”。
2.申請(qǐng)“疾病與事故傷害關(guān)聯(lián)確認(rèn)”時(shí)，需將具體申請(qǐng)的關(guān)聯(lián)內(nèi)容填寫職工個(gè)人意見(jiàn)一欄中。
3.職工個(gè)人意見(jiàn)一欄：如職工本人不能填寫由親屬代寫時(shí)，應(yīng)寫明與傷（�。┱叩年P(guān)系，并加按代寫者和傷（�。┱叩氖钟〈_認(rèn)。
4.申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定的職工，需用人單位意見(jiàn)一欄加蓋公章確認(rèn)，申請(qǐng)“因病（非因工）勞動(dòng)能力鑒定”的自謀職業(yè)及靈活就業(yè)人員由參保機(jī)構(gòu)加蓋公章確認(rèn)。
注：本表一式兩份，由申請(qǐng)人填寫，請(qǐng)準(zhǔn)確填寫各項(xiàng)信息。
社保工傷鑒定申請(qǐng)表 篇12
申請(qǐng)人：______________，性別：_________________男，年齡：_________________43歲，民族：_________________漢，籍貫：_________________河北，住址：_________________。
被申請(qǐng)人：______________，性別：_________________女，年齡：_________________40歲，民族：_________________漢，籍貫：_________________河南，住址：_________________。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求查封、凍結(jié)被申請(qǐng)人的存款和其名下的房屋一套。
申請(qǐng)理由：
貴院受理的申請(qǐng)人_______________與被申請(qǐng)人_______________離婚一案，為了保障離婚財(cái)產(chǎn)的合理分割，也為了保護(hù)婦女兒童的合法權(quán)益，申請(qǐng)人依據(jù)《民事訴訟法》第92條的規(guī)定，向人民法院提出財(cái)產(chǎn)保全申請(qǐng)，并提供足額的資金擔(dān)保，由此產(chǎn)生的后果由申請(qǐng)人承擔(dān)。
保全的財(cái)產(chǎn)范圍如下：
1.凍結(jié)被申請(qǐng)人_______________在________銀行帳號(hào)：_________________全部存款;
2.房屋：_________________位于________________;產(chǎn)權(quán)證在被申請(qǐng)人_______________名下;
申請(qǐng)人提供同產(chǎn)擔(dān)保為自己名下的婚前財(cái)產(chǎn)，商品房屋一套價(jià)值________萬(wàn)元(見(jiàn)房產(chǎn)證)。
此致
_______________人民法院
申請(qǐng)人：______________(簽字或蓋章)
__________年_____月_____日
社保工傷鑒定申請(qǐng)表 篇13
申請(qǐng)人：_________________，性別：_________，民族：_________，生于__________年__________月__________日，住址：______________路_______________號(hào)__________室
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________
請(qǐng)求人民法院依職權(quán)指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請(qǐng)人的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)。
事實(shí)和理由：_________________
申請(qǐng)人與_____________交通事故索賠一案已訴于人民法院，現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人為治療事故造成的傷害，花費(fèi)了大量的費(fèi)用，至今還經(jīng)常感到胸悶、頭暈，需要進(jìn)一步的治療。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》和《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》之規(guī)定，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向人民法院申請(qǐng)指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請(qǐng)人的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)。
此致
___________________區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：_________________
__________年__________月__________日
社保工傷鑒定申請(qǐng)表 篇14
編號(hào)：
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表
申請(qǐng)人：
受傷害職工：
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：
填表日期： 年 月 日
填表說(shuō)明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。
3 、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4 、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。
5 、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。
6 、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在人事、勞動(dòng)關(guān)系的證明。
有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：
(一)職工死亡的，提交死亡證明；
(二)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；
(三)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；
(四)在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明；
(五)在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明；
(六)在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；
(七)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。
7 .申請(qǐng)事項(xiàng)欄，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)并簽字。
8 .用人單位意見(jiàn)欄，應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。
9 .社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見(jiàn)欄，應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的意見(jiàn)。
10.表一式二份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、申請(qǐng)人各留存一份。
職工姓名
性別
出生日期
年 月 日
身份證號(hào)碼
聯(lián)系電話
家庭住址
郵政編碼
工作單位
聯(lián)系電話
單位地址
郵政編碼
職業(yè)、工種或工作崗位
參加工作時(shí)間
事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因
診斷時(shí)間
受傷害部位
職業(yè)病名稱
接觸職業(yè)病危害崗位
接觸職業(yè)病危害時(shí)間
受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述（可附頁(yè)）
申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)人簽字：
年 月 日
用人單位意見(jiàn)：
經(jīng)辦人簽字：
（公章）
年 月 日
社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見(jiàn)
經(jīng)辦人簽字：
年 月 日
負(fù)責(zé)人簽字：
（公章）
年 月 日
備注：
社保工傷鑒定申請(qǐng)表 篇15
勞動(dòng)合同續(xù)簽申請(qǐng)書
尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo)：
您好!我叫，女，**歲，#大學(xué)碩士畢業(yè)，20__年6月與公司簽訂為期一年的勞動(dòng)合同，現(xiàn)在**部門工作。過(guò)去的一年里，我在公司領(lǐng)導(dǎo)和同事們的關(guān)心、支持下，按照崗位職責(zé)要求和行為規(guī)范，認(rèn)認(rèn)真真地做好了本職工作，積極完成了領(lǐng)導(dǎo)所交給的各項(xiàng)工作任務(wù)�，F(xiàn)合同到期在即，經(jīng)本人考慮，決定申請(qǐng)續(xù)訂勞動(dòng)合同。
在**部門工作期間，我經(jīng)常與客戶接觸、交流，為樹(shù)立公司優(yōu)質(zhì)服務(wù)的形象，我始終遵循：“客戶是老師，客戶是上帝”，耐心細(xì)致地完成每項(xiàng)工作，同時(shí)積極幫助學(xué)員們解決問(wèn)題。解決不了的及時(shí)向公司領(lǐng)導(dǎo)反饋，爭(zhēng)取給客戶一個(gè)滿意的服務(wù)。
在日常工作中，以積極認(rèn)真的態(tài)度做好上級(jí)交付的每一項(xiàng)任務(wù)，做好本職工作的同時(shí)，能很好的和其他部門溝通配合。
我雖然在平凡的崗位上做了一些平淡無(wú)奇的小事，取得了一些成績(jī)，但與公司的要求比，還有很大的差距。在新的一年里，每一個(gè)成員都懷著飽滿的激情，大家的這份熱情與激情更激勵(lì)鼓舞著我，時(shí)刻提醒著我在新的一年里要加強(qiáng)對(duì)自我的管理，提高自己在工作中的不足。雷鋒日記里有這樣一句話：“如果你是一滴水，你是否滋潤(rùn)了一寸土地?如果你是一縷陽(yáng)光，你是否照亮了一片黑暗?如果你是一顆最小的螺絲釘，你是否堅(jiān)守在你的崗位上?”如果公司同意我續(xù)訂勞動(dòng)合同，我會(huì)努力發(fā)光發(fā)亮，以優(yōu)良的作風(fēng)、一流的服務(wù)展示公司的美好形象，為公司的發(fā)展壯大貢獻(xiàn)自己的一份力量。本人意向與公司續(xù)訂三年勞動(dòng)合同。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：_________________
這就是我對(duì)魯泰簽合同申請(qǐng)表該怎么寫的詳細(xì)介紹了，一定能夠解決你的疑問(wèn)。
社保工傷鑒定申請(qǐng)表 篇16
申報(bào)人：______________公司
地址：__________________
法定代表人：______________
被申報(bào)人：______________公司(破產(chǎn)企業(yè))
申報(bào)債權(quán)數(shù)額：_________________人民幣_(tái)_________萬(wàn)元
申報(bào)的事實(shí)和理由：
__________年_____月_____日，申報(bào)人與被申報(bào)人簽訂_____________合同。申報(bào)人依約完全履行了合同，但被申報(bào)人嚴(yán)重違約，至今只履行一部分，絕大部分沒(méi)有履行。至__________年_____月_____日，共欠申報(bào)人人民幣本金__________萬(wàn)元，利息__________萬(wàn)元，共計(jì)__________萬(wàn)元。其中，被申報(bào)人于__________年_____月_____日的還款已經(jīng)扣除。
申報(bào)人計(jì)息依據(jù)為雙方簽訂的合同(或人民法院判決書、調(diào)解書)
申報(bào)人計(jì)息公式是：________________.如果被申報(bào)人破產(chǎn)，申報(bào)人將追加申報(bào)日至破產(chǎn)宣告日期間的利息。
特此申報(bào)。
此致
社保工傷鑒定申請(qǐng)表 篇17
長(zhǎng)沙市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表
�。▊�(gè)人申請(qǐng)）
NO.( ) 號(hào)
申請(qǐng)人
與受傷職工關(guān)系
受傷職工姓名
性別
年齡
身份證號(hào)碼
聯(lián)系方式
送達(dá)地址
郵箱
單位名稱
聯(lián)系人
聯(lián)系電話
送達(dá)地址
郵編
工作崗位
入職時(shí)間
受傷時(shí)間
診斷時(shí)間
受傷部位
�。ㄒ韵掠陕殬I(yè)病人填寫）
職業(yè)病名稱
崗位
接觸時(shí)間
受傷
經(jīng)過(guò)
簡(jiǎn)述
申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)人簽字（捺�。�
年 月 日
用人單位意見(jiàn)：
經(jīng)辦人簽字（公章）
年 月 日
說(shuō)明：此表一式二份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、申請(qǐng)人（職工）各留存一份。
社保工傷鑒定申請(qǐng)表 篇18
申請(qǐng)人：___________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路，系__________建筑工程有限公司職工。
委托代理人：_________________，__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話_____________
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
__________________________________________________________-為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：______________________
__________年_____月____日
社保工傷鑒定申請(qǐng)表 篇19
我叫__________(有曾用名寫上曾用名)，男(女)，__________年__________月__________日生于北京(如生于外地寫外地省市)，戶口在東城__________胡同__________號(hào)，__________年參加工作現(xiàn)在__________當(dāng)工人(或因__________原因無(wú)業(yè)，現(xiàn)在__________做臨時(shí)工)。(說(shuō)明：_________________如系由外地戶口來(lái)京、復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)、本市農(nóng)轉(zhuǎn)業(yè)、刑滿釋放等情況，寫清楚何年、由何地、根據(jù)何原因、經(jīng)何部門批準(zhǔn)來(lái)京的情況)。
我于__________年__________月與__________結(jié)婚，系原配夫妻(或不是原配夫妻、__________是初婚、__________是再婚)。__________(有曾用名寫上曾用名)生于__________年__________月__________日，戶口在__________省__________市(縣)__________鄉(xiāng)(鎮(zhèn))__________村__________號(hào)(即投靠人戶口本上的準(zhǔn)備地址)，為農(nóng)業(yè)戶口(或非農(nóng)業(yè)戶口，并寫清在外地的職業(yè)狀況)。我們于__________年__________月__________日在__________醫(yī)院生兒子(女兒)__________(有曾用名寫上曾用名)，孩子的戶口在__________為農(nóng)業(yè)戶口(或非農(nóng)業(yè)戶口)，現(xiàn)未上學(xué)(或在__________學(xué)校上__________年級(jí)、待業(yè)等實(shí)際狀況)。(說(shuō)明：_________________生幾個(gè)孩子均按上面敘述要求介紹，1980年以后生育二胎以上的，要講清楚是否違反計(jì)劃生育，即何原因發(fā)二胎準(zhǔn)生證或被處罰處理的情況)。
因__________(指困難原因，包括何時(shí)來(lái)京，在京職業(yè)狀況)，我申請(qǐng)將__________戶口遷到北京投靠我生活，望公安部門批準(zhǔn)。
申請(qǐng)人：______________
__________年__________月__________日
這是對(duì)申報(bào)戶口申請(qǐng)表的回答。
社保工傷鑒定申請(qǐng)表 篇20
________生育辦公室：
茲有我單位員工__________，男，__________歲，身份證號(hào)碼：_________________，自_____________年__________月起在我單位工作，已經(jīng)正常繳納生育保險(xiǎn)，并符合第1胎生育政策，其妻子__________現(xiàn)于________年_____月__________日在________醫(yī)院婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)下一男嬰，特向貴單位申請(qǐng)生育保險(xiǎn)待遇。特此申請(qǐng)，望盡快辦理為感!此致敬禮!
________________
_____年_____月_____日
社保工傷鑒定申請(qǐng)表 篇21
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
作為一名員工，我很喜歡自己公司，更熱愛(ài)自己的工作。出于本人辦事的執(zhí)著，對(duì)工作認(rèn)認(rèn)真真、堅(jiān)持原則，縱然工作中不斷有棘手的問(wèn)題出現(xiàn)，也能在我積極的應(yīng)對(duì)中，把它完成的很好。工作中，繁雜的事宜、紛亂的內(nèi)容無(wú)處不在，付出的汗水與辛苦數(shù)之不盡。對(duì)待工作的熱情度不言而喻，僅從帶動(dòng)身邊的同事也隨之熱情的投入工作中的狀態(tài)即可看出。在我的帶動(dòng)下，同事們也紛紛極枳的投入工作、互幫互助，以單位為家，并有了良好的團(tuán)隊(duì)意識(shí)。我愿付出更多的精力投身于工作，在集體中發(fā)揮自己力量，多為公司效力。
現(xiàn)本人申請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)給預(yù)工資的上調(diào)，望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)!
申請(qǐng)員工：_________________
申請(qǐng)日期：_________________
社保工傷鑒定申請(qǐng)表 篇22
申請(qǐng)人：_____________
申請(qǐng)事項(xiàng)： 對(duì)犯罪嫌疑人_____________申請(qǐng)取保候?qū)彙?/p>
理由： 犯罪嫌疑人_____________因涉嫌_______________一案，于_____________年_______________月_______________日經(jīng)________________人民檢察院批準(zhǔn)(或決定)逮捕羈押。根據(jù)___________________案的犯罪嫌疑人_____________(或其法定代理人、近親屬_____________)的要求，本人為犯罪嫌疑人提出申請(qǐng)取保候?qū)�。其保證人是_____________(或保證金為_(kāi)________________)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法第》第51條、第96條的規(guī)定，特為其提出申請(qǐng)，請(qǐng)予批準(zhǔn)。
此致
_____________公安局或(人民檢察院、人民法院)
申請(qǐng)人：_________________(簽名)
_______________律師事務(wù)所(章)
____ 年 _____ 月 _____ 日
社保工傷鑒定申請(qǐng)表 篇23
1、單位名稱：_________________
2、組織機(jī)構(gòu) 統(tǒng)一代碼：_________________
3、失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：_________________
4、繳費(fèi)單位專管員姓名：_________________
5、登記證編碼：_________________
6、繳費(fèi)單位公章：_________________
7、申請(qǐng)日期：_________________
社保工傷鑒定申請(qǐng)表 篇24
戶口申請(qǐng)表樣本：
_______________公安局：
我叫_______________，性別：_________________男，生于_____年_____月_____日，漢族人，戶口所在地：_________________縣__________鎮(zhèn)**街。因原因，向公安機(jī)關(guān)申請(qǐng)入戶，請(qǐng)予以批準(zhǔn)。同時(shí)承諾,所提交的證件以及有關(guān)材料真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本與原件一致，并對(duì)因提交虛假證件及材料所引發(fā)的一切后果承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
附申請(qǐng)材料：
1、身份證、戶口簿復(fù)印件
2、村(居)證明
3、個(gè)人書面申請(qǐng)
4、入戶申請(qǐng)審批表
5、醫(yī)院的出生證明
申請(qǐng)人：______________
_______________年_____月_____
社保工傷鑒定申請(qǐng)表 篇25
_______________派出所：
您好!
本人_______________，__________歲，現(xiàn)在戶籍在__________區(qū)__________市并且在該地就讀,由于本人需要轉(zhuǎn)學(xué)到了_______學(xué)校就讀。根據(jù)市戶籍管理相關(guān)規(guī)定和本人需要，特申請(qǐng)戶口遷移回戶口所在地望早日批復(fù)!
申請(qǐng)人：_________________(手寫簽名)
_______年_______月_______日
社保工傷鑒定申請(qǐng)表 篇26
申報(bào)人：______________公司
地址：__________________
法定代表人：______________
被申報(bào)人：______________公司(破產(chǎn)企業(yè))
申報(bào)債權(quán)數(shù)額：人民幣_(tái)_________萬(wàn)元
申報(bào)的事實(shí)和理由：
__________年_____月_____日，申報(bào)人與被申報(bào)人簽訂了借款合同。申報(bào)人依約完全履行了合同，但被申報(bào)人至今沒(méi)有履行還款義務(wù)(但被申報(bào)人嚴(yán)重違約，至今只履行一部分，絕大部分沒(méi)有履行)。至__________年_____月_____日，共欠申報(bào)人人民幣本金__________萬(wàn)元，利息__________萬(wàn)元，共計(jì)__________萬(wàn)元(其中，被申報(bào)人于年月日的還款已經(jīng)扣除)。申報(bào)人計(jì)息依據(jù)為雙方簽訂的合同(或人民法院的判決書、調(diào)解書)。
申報(bào)人計(jì)息公式是：________________。如果被申報(bào)人破產(chǎn)，申報(bào)人將追加申報(bào)日至破產(chǎn)宣告日期間的利息。
特此申報(bào)。
此致
_______________管理人或人民法院(受理破產(chǎn)案件人民法院)
申報(bào)人：_____________
___ 年 ___ 月 ___ 日
社保工傷鑒定申請(qǐng)表 篇27
申報(bào)人(債權(quán)人)：_____________銀行
住所地：_________________縣__________路
負(fù)責(zé)人：_________________
債務(wù)人：________________股份有限公司
住所地：__________________區(qū)_______________號(hào)
法定代表人：_________________
申報(bào)債權(quán)債權(quán)數(shù)額：______________萬(wàn)元，債務(wù)人以其所有的土地(地號(hào)為_(kāi)______________，_______________，抵押面積為_(kāi)____________平方米)進(jìn)行了抵押并辦理了抵押登記(__________他項(xiàng)(_____________)字第00_____號(hào)土地他項(xiàng)權(quán)利證明書)。
事實(shí)和理由：_________________
___________________
此致
_____________股份有限公司破產(chǎn)管理人
申報(bào)人：_____________銀行
二○__________年__________月__________日
社保工傷鑒定申請(qǐng)表 篇28
__________，男，_____________年__________月__________日出生，未婚。出國(guó)前__________年__________月在__________大學(xué)畢業(yè)，獲學(xué)士學(xué)位。__________年__________月自費(fèi)出國(guó)留學(xué)，在__________大學(xué)學(xué)習(xí)__________專業(yè)，于__________年__________月獲碩士學(xué)位，于__________年_____月回國(guó)�；貒�(guó)后簡(jiǎn)歷，于__________年_____月來(lái)我公司工作，因留學(xué)人員來(lái)滬工作原因同意為其申辦上海常住戶口。
家屬情況：_________________配偶無(wú)
子女：_________________無(wú)
留學(xué)回國(guó)人員本人現(xiàn)國(guó)內(nèi)戶籍地址：_________________省__________市__________路__________號(hào)，身份證號(hào)_______________，屬于__________派出所管轄。
戶口落上海市社區(qū)公共戶，居住地派出所;留學(xué)回國(guó)人員__________的檔案由上海市人才服務(wù)中心管理。
單位名稱__________(蓋章)
_____年_____月_____日
社保工傷鑒定申請(qǐng)表 篇29
申請(qǐng)人：_________________
受傷害職工：_________________
是否參加工傷保險(xiǎn)：_________________
社會(huì)保險(xiǎn)登記證編號(hào)：_________________
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：_________________
申請(qǐng)人地址：_________________
郵政編碼：_________________
聯(lián)系人：_________________
聯(lián)系電話：_________________
法律文書送達(dá)地址：_________________
填表日期：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
社保工傷鑒定申請(qǐng)表 篇30
_______________派出所：
申請(qǐng)人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________。
申請(qǐng)事由：本人于__________年_____月_____日在__________地醫(yī)院生育一男孩，現(xiàn)取名為_(kāi)______，根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，現(xiàn)申請(qǐng)入戶，望準(zhǔn)予申請(qǐng)為盼。
申請(qǐng)人：_________________(手寫)
_______年_______月_______日
此外，應(yīng)當(dāng)帶上以下證件：
1、結(jié)婚證;
2、出生醫(yī)學(xué)證明;
3、計(jì)生部門意見(jiàn)(或準(zhǔn)生證)等。
社保工傷鑒定申請(qǐng)表 篇31
申報(bào)人：_____________公司
地址：________________
法定代表人：_________________
被申報(bào)人：_____________公司(破產(chǎn)企業(yè))
申報(bào)債權(quán)數(shù)額：人民幣_(tái)________________萬(wàn)元
申報(bào)的事實(shí)和理由：
___________年______月______日，申報(bào)人與被申報(bào)人簽訂_____________合同。申報(bào)人依約完全履行了合同，但被申報(bào)人嚴(yán)重違約，至今只履行一部分，絕大部分沒(méi)有履行。至________________年_____月_____日，共欠申報(bào)人人民幣本金_____________萬(wàn)元，利息_____________萬(wàn)元，共計(jì)_________________萬(wàn)元。其中，被申報(bào)人于________________年_____月_____日的還款已經(jīng)扣除。
申報(bào)人計(jì)息依據(jù)為雙方簽訂的合同(或人民法院判決書、調(diào)解書)。
申報(bào)人計(jì)息公式是：_____________。如果被申報(bào)人破產(chǎn)，申報(bào)人將追加申報(bào)日至破產(chǎn)宣告日期間的利息。
特此申報(bào)。
此致
_____________人民法院(受理破產(chǎn)案件人民法院)
申報(bào)人：_________________公司
___ 年 ___ 月 ___ 日
以上就是關(guān)于法院裁定破產(chǎn)債權(quán)申請(qǐng)表問(wèn)題的解答。
社保工傷鑒定申請(qǐng)表 篇32
深圳市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局__________分局：_________________
本人_______________系深圳市南山高新區(qū)居民(女，身份證號(hào)碼_____)，系本地生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人(社�？ㄌ�(hào)：______________;電腦號(hào)：______________)，20__年_____月_____日登記結(jié)婚。因本人家庭及工作單位地點(diǎn)目前均在__________省__________市，所以產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為_(kāi)____市_____院。本人于_____年_____月_____日在_____省_____市_____院異地就醫(yī)剖腹生下一女，屬于初婚初育，符合國(guó)家生育政策。
根據(jù)深圳市生育醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)管理規(guī)定，現(xiàn)申請(qǐng)報(bào)銷本人異地產(chǎn)檢及異地分娩等相關(guān)費(fèi)用，請(qǐng)予以辦理為感!
申請(qǐng)人：_________________(簽字)
申請(qǐng)時(shí)間：______________年_____月_____日
以上是對(duì)生育險(xiǎn)申請(qǐng)表怎么寫的格式的回答，希望能幫助到您。
社保工傷鑒定申請(qǐng)表 篇33
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表
申請(qǐng)人：
受傷害職工：
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：
填表日期： 年 月 日
職工姓名
性別
出生日期
年 月 日
身份證號(hào)碼
聯(lián)系電話
家庭地址
郵政編碼
工作單位
聯(lián)系電話
單位地址
郵政編碼
職業(yè)、工種或工作崗位
參加工作時(shí)間
事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因
診斷時(shí)間
受傷害部位
職業(yè)病名稱
接觸職業(yè)病
危害崗位
接觸職業(yè)病
危害時(shí)間
受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述（可附頁(yè)）
申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)人簽字：
年 月 日
用人單位意見(jiàn)：
經(jīng)辦人簽字
�。ü拢�
年 月 日
社
會(huì)
保
險(xiǎn)
行
政
部
門
審
查
資
料
和
受
理
意
見(jiàn)
經(jīng)辦人簽字：
年月 日
負(fù)責(zé)人簽字：
（公章）
年 月 日
備注：
填表說(shuō)明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。
5、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。
6、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。
有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：
�。ㄒ唬┞毠に劳龅�，提交死亡證明；
（二）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；
（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；
（四）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明；
�。ㄎ澹┰诠ぷ鲿r(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明；
（六）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；
�。ㄆ撸⿲儆谝驊�(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。
7、申請(qǐng)事項(xiàng)欄，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)并簽字。
8、用人單位意見(jiàn)欄，應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。
9、社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見(jiàn)欄，應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的意見(jiàn)。
10、此表一式二份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、申請(qǐng)人各留存一份。